提示:公立醫(yī)院“公益性”績(jī)效國(guó)考倒逼，醫(yī)保DRG/DIP價(jià)值購(gòu)買支付方式改革落地，醫(yī)院績(jī)效變革大勢(shì)所趨，醫(yī)院績(jī)效圍繞“增量控費(fèi)提質(zhì)降本增效”，助推高質(zhì)量發(fā)展是激勵(lì)之道。
公立醫(yī)院面對(duì)“公益性”績(jī)效國(guó)考倒逼，面對(duì)醫(yī)保DRG/DIP價(jià)值購(gòu)買落地，面對(duì)疫情影響和沖擊，經(jīng)濟(jì)效益如何與社會(huì)效益統(tǒng)一，醫(yī)院績(jī)效圍繞“增量控費(fèi)提質(zhì)降本增效”，助推高質(zhì)量發(fā)展是激勵(lì)之道。
1、黨和政府為什么要求醫(yī)院改革績(jī)效？
黨中央堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要提出，把全民健康作為建設(shè)健康中國(guó)的根本目的。二十大報(bào)告“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”，提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，賦能醫(yī)院“績(jī)效”改革轉(zhuǎn)型升級(jí)。
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2019]4號(hào)）明確指出，通過(guò)績(jī)效考核，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見(jiàn)效。強(qiáng)調(diào)，充分運(yùn)用考核結(jié)果。各地要建立績(jī)效考核信息和結(jié)果部門共享機(jī)制，形成部門工作合力，強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用，將績(jī)效考核結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，同時(shí)與醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評(píng)優(yōu)評(píng)先工作緊密結(jié)合?？?jī)效考核結(jié)果作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長(zhǎng)和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。
中共中央 國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。
國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）提出，健全績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。堅(jiān)持和強(qiáng)化公益性導(dǎo)向，全面開展公立醫(yī)院績(jī)效考核，持續(xù)優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)體系，重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等。改革公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核辦法，以聘用合同為依據(jù)，以崗位職責(zé)完成情況為重點(diǎn)，將考核結(jié)果與薪酬分配掛鉤。建立主要體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。在核定的薪酬總量?jī)?nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配。醫(yī)院可自主設(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、勞動(dòng)特點(diǎn)和崗位價(jià)值的薪酬項(xiàng)目，充分發(fā)揮各項(xiàng)目的保障和激勵(lì)作用，更加注重發(fā)揮薪酬制度的保障功能。鼓勵(lì)對(duì)主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制。
國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕9號(hào)）提出，有機(jī)結(jié)合全國(guó)二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）績(jī)效考核工作，綜合考慮縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)等內(nèi)容，按照指標(biāo)精煉、可操作、可衡量的原則設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)二級(jí)及以上公立醫(yī)院全面貫徹落實(shí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的各項(xiàng)要求。
國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）要求，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家中醫(yī)藥局 《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2021〕52號(hào)）明確要求，健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。各地要根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào)）和《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)）《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2019〕56號(hào)）《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2020〕144號(hào)）等文件精神，制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等內(nèi)容納入考核指標(biāo)。綜合考慮職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、成本控制、長(zhǎng)期債務(wù)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對(duì)考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。 公立醫(yī)院主管部門要制定公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法，綜合考慮工作責(zé)任、醫(yī)院管理的實(shí)際情況、醫(yī)院考核評(píng)價(jià)結(jié)果和年度目標(biāo)、任期目標(biāo)完成情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬掛鉤。 公立醫(yī)院要在主管部門的指導(dǎo)下按照國(guó)家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。
2、目前醫(yī)院績(jī)效模式為何不符合醫(yī)改新時(shí)代
隨著人口老齡化加速以及疾病譜的變化，醫(yī)保基金的有限性與人們對(duì)健康醫(yī)療需求的無(wú)限性，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)需求的無(wú)限性的矛盾日益突出。
現(xiàn)行的醫(yī)院績(jī)效管理模式，主要采取兩種方式，一種是成本核算結(jié)余提成模式，一種按照醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）計(jì)算模式，主要激勵(lì)多做項(xiàng)目和多收入，激勵(lì)粗放式收入增長(zhǎng)，與醫(yī)保按照醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)相適應(yīng)。按照項(xiàng)目付費(fèi)條件下，醫(yī)院為了獲得較好的收益，需要激勵(lì)多做項(xiàng)目才能多收入，不做項(xiàng)目就沒(méi)有收入，結(jié)余了也沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)，助推了看病貴和醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)。分析一下兩種模式的激勵(lì)原理就可以清楚。
模式1：成本核算結(jié)余提成績(jī)效公式=（醫(yī)療項(xiàng)目收入-成本費(fèi)用）×績(jī)效提取比例
從公式可以看出，科室與醫(yī)生要獲得較好的績(jī)效工資，要么增加收入要么減少成本費(fèi)用支出，許多成本費(fèi)用是剛性的而且是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，多看病人、多做項(xiàng)目才能多收入，超過(guò)成本線后才可以多得績(jī)效，體現(xiàn)的是多收多得。
模式2：醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）計(jì)算績(jī)效公式=∑醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目點(diǎn)值-成本費(fèi)用
從公式可以看出，項(xiàng)目點(diǎn)值模式，糾偏了部分醫(yī)療項(xiàng)目不能充分體現(xiàn)價(jià)值，也規(guī)避了與收入掛鉤的政策風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)療項(xiàng)目收入轉(zhuǎn)化為醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值，其激勵(lì)的實(shí)質(zhì)依然是多做項(xiàng)目才能多得。
DRG/DIP戰(zhàn)略性購(gòu)買，是基于病組（種）預(yù)算包干模式，傳統(tǒng)績(jī)效激勵(lì)“收入成長(zhǎng)”與之相悖，如果激勵(lì)模式不變革，就會(huì)出現(xiàn)激勵(lì)“多做項(xiàng)目多收入”，醫(yī)保不買單，醫(yī)院還要支付科室績(jī)效，成本費(fèi)用消耗多，“增收不增效”導(dǎo)致醫(yī)院“虧損”大增的風(fēng)險(xiǎn)。
DRG/DIP醫(yī)保戰(zhàn)略性“價(jià)值”購(gòu)買，倒逼醫(yī)院開啟醫(yī)院績(jī)效變革新時(shí)代，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
3、醫(yī)院績(jī)效如何變？
醫(yī)改新時(shí)代，醫(yī)院績(jī)效從激勵(lì)“收入成長(zhǎng)”擴(kuò)張，需要順應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)大勢(shì)，轉(zhuǎn)型向“增量控費(fèi)提質(zhì)降本增效”的“價(jià)值醫(yī)療”新時(shí)代。醫(yī)院績(jī)效變革進(jìn)入新時(shí)代，“變”什么？需要與時(shí)俱進(jìn)，順應(yīng)“國(guó)考”和“DRG/DIP付費(fèi)”，從激勵(lì)“量”向“質(zhì)”轉(zhuǎn)變?！案铩笔裁?？需要革命性打破與收入或項(xiàng)目掛鉤的績(jī)效激勵(lì)模式。
（1）增量績(jī)效激勵(lì)
沒(méi)有一定的業(yè)務(wù)量做基礎(chǔ)，醫(yī)院就很難有規(guī)模的經(jīng)濟(jì)效益。所以績(jī)效要激勵(lì)業(yè)務(wù)量，體現(xiàn)勞動(dòng)效率和勞動(dòng)強(qiáng)度。如何精準(zhǔn)激勵(lì)值得考慮，績(jī)效國(guó)考導(dǎo)向是強(qiáng)基層，對(duì)三級(jí)醫(yī)院有門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比指標(biāo)考核，考核的意義在于調(diào)動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院參與分級(jí)診療的積極性和主動(dòng)性，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院收治疑難復(fù)雜和危急重癥患者，逐步下轉(zhuǎn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者。城市三級(jí)綜合醫(yī)院普通門診就診人次占比逐步降低。
所以，醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)要從門診做起，提高符合三級(jí)醫(yī)院功能的病種數(shù)量激勵(lì)，降低普通病種的績(jī)效激勵(lì)。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，績(jī)效國(guó)考沒(méi)有這個(gè)指標(biāo)，績(jī)效要加大向門診患者激勵(lì)，做大住院患者轉(zhuǎn)化“池”，積極順應(yīng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌和DRG/DIP支付改革。
在績(jī)效輔導(dǎo)中，一般采取加大網(wǎng)上掛號(hào)及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療績(jī)效激勵(lì)，圍繞一切以人民健康為中心，加大門診特需醫(yī)療患者激勵(lì)，提高醫(yī)院的非醫(yī)保收入占比，提升醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。傾斜符合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的門診病人激勵(lì)。
（2）控費(fèi)績(jī)效激勵(lì)
公立績(jī)效考核有門診、住院次均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，還要醫(yī)療收入增幅指標(biāo)，主要目的是為了化解看病貴，提高衛(wèi)生資源使用效率。DRG/DIP/APG付費(fèi)戰(zhàn)略性價(jià)值購(gòu)買，實(shí)行預(yù)付制劍指控費(fèi)，提高醫(yī)?；鹄眯?。醫(yī)院原來(lái)的過(guò)度檢查、過(guò)度治療，不僅不能成為收入，反而成為醫(yī)院成本?？刭M(fèi)成為醫(yī)院的重要任務(wù)，績(jī)效激勵(lì)要關(guān)口前移，加強(qiáng)合理藥品、合理用材、合理檢查考核，轉(zhuǎn)變“收入增長(zhǎng)向控費(fèi)增效”觀念轉(zhuǎn)變。
在績(jī)效輔導(dǎo)中，經(jīng)常遇到醫(yī)務(wù)人員對(duì)收支結(jié)余和按項(xiàng)目點(diǎn)值激勵(lì)提出疑問(wèn)，又讓多做項(xiàng)目多收入，醫(yī)保不買單還要罰款，到底讓醫(yī)生如何干的難點(diǎn)。解釋以前按照項(xiàng)目付費(fèi)不做項(xiàng)目不多做收入醫(yī)保沒(méi)法支付，績(jī)效激勵(lì)與之相契合。新的醫(yī)保支付體制下，要轉(zhuǎn)變思維，原來(lái)的防御性檢查（防范醫(yī)療糾紛、防范藥占比過(guò)高、防范收入減少）從收入將成為成本，新的績(jī)效從收入成本激勵(lì)向控費(fèi)前移，例如醫(yī)保結(jié)余或超額就要納入績(jī)效考核體系。
（3）降本績(jī)效激勵(lì)
傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算與控制，大部分停留在科室成本核算階段，病種收入按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)，DRG/DIP/APG付費(fèi)下，病種收入按照病案首頁(yè)及標(biāo)化權(quán)重/分值/費(fèi)率確認(rèn)，兩者之間會(huì)形成結(jié)算差額。
醫(yī)院績(jī)效要精準(zhǔn)激勵(lì)到DRG/DIP/APG病種，開展病種成本核算，分析病種盈虧與CMI，才能有效的推動(dòng)醫(yī)院努力降低成本耗費(fèi)，提高病種盈余。
在醫(yī)院績(jī)效輔導(dǎo)實(shí)踐中，面對(duì)DRG/DIP/APG付費(fèi)基于病種付費(fèi)，研發(fā)了病種成本核算軟件，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，按照參數(shù)分配法，開創(chuàng)性的開展病種成本分步算，為醫(yī)院開展病種成本分析與精準(zhǔn)成本管控提供參考依據(jù)，拓展了績(jī)效的精準(zhǔn)激勵(lì)，加大降本激勵(lì)，推動(dòng)科室及醫(yī)生尋求降本的途徑和措施。
（4）提質(zhì)績(jī)效激勵(lì)
醫(yī)療行業(yè)的自然屬性，關(guān)鍵是醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院績(jī)效不能過(guò)度激勵(lì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，需要更加側(cè)重產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)能力激勵(lì)，重點(diǎn)激勵(lì)DRG/DIP/APG入組覆蓋率、權(quán)重/分值、CMI值、危急重癥疑難病例占比、三四級(jí)手術(shù)占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)，采取積分模式，促使醫(yī)院“提質(zhì)”，賦能醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
在績(jī)效輔導(dǎo)咨詢實(shí)踐中，提質(zhì)是我重點(diǎn)的激勵(lì)點(diǎn)，深知沒(méi)有好的醫(yī)療服務(wù)能力不會(huì)有好的經(jīng)濟(jì)效益的道理。從開始做績(jī)效輔導(dǎo)，使用譽(yù)方病種指數(shù)反映醫(yī)療服務(wù)能力，納入績(jī)效激勵(lì)體系。到后期使用RW/CMI等指標(biāo)，開創(chuàng)性的彌補(bǔ)CMI值的不足，探索出病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，融入到醫(yī)院績(jī)效考核中。
（5）增效績(jī)效激勵(lì)
通過(guò)“增量控費(fèi)降本提質(zhì)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益“雙豐收”，醫(yī)院績(jī)效如果依然采取“收支結(jié)余提成法或項(xiàng)目點(diǎn)值法”，激勵(lì)多做項(xiàng)目和多收入的激勵(lì)思路，醫(yī)院將會(huì)出現(xiàn)“激勵(lì)增收不增效”，增加醫(yī)院成本投入“虧損”增加，所以醫(yī)院績(jī)效要從激勵(lì)增收驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)型激勵(lì)增效驅(qū)動(dòng)。
在績(jī)效輔導(dǎo)實(shí)踐中，梳理科室醫(yī)療收入與醫(yī)保結(jié)算收入關(guān)系，確認(rèn)核算病種收入，績(jī)效核算收入不按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)，按照醫(yī)保結(jié)算與患者自費(fèi)自付及醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)確認(rèn)，引導(dǎo)科室控費(fèi)降本增效，對(duì)于增加的經(jīng)濟(jì)效益加大激勵(lì)。
總之，醫(yī)改新時(shí)代，賦能醫(yī)院“三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高”，醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)改大趨勢(shì)，績(jī)效沒(méi)有“一招鮮”，績(jī)效因各家醫(yī)院實(shí)際情況不同個(gè)性差異很大，任何一種方式都很難適應(yīng)新醫(yī)改和各家醫(yī)院需求，整合多維度管理需求，“整合型價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效管理”，促使醫(yī)院走“優(yōu)質(zhì)低耗、可持續(xù)發(fā)展”之路，值得同道攝入研究和探索。
