10月1日起，《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（下稱《條例》）正式施行，由國家衛(wèi)健委發(fā)布。在此之前，處理醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責任法》（第七章）。

醫(yī)療糾紛免不了醫(yī)院管理者的介入，除了醫(yī)護人員，對于他們來說，新《條例》的實施也是尤為重要。近日《醫(yī)學界》獲悉，中部某省的部分醫(yī)院已經(jīng)聘請律師針對醫(yī)療糾紛新《條例》進行院內(nèi)培訓。

那么，醫(yī)院管理者應該注意什么？以下，筆者從醫(yī)院管理者角度做了分析，供各位參考。

一 這些部門必須設置

1、醫(yī)患關系辦公室

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全投訴接待制度，設置統(tǒng)一的投訴管理部門或者配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公布醫(yī)療糾紛解決途徑、程序和聯(lián)系方式等，方便患者投訴或者咨詢。

醫(yī)療機構(gòu)必須重視醫(yī)患溝通和投訴接待，將其納入患者安全管理體系，定期匯總、分析投訴信息，梳理醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)，落實整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全。結(jié)合國家衛(wèi)計委2009年11月26日印發(fā)的《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》和今年9月13日國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法(征求意見稿)》，其中規(guī)定醫(yī)院應當設立醫(yī)患關系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作，二級以上醫(yī)院還應當配備專職工作人員，此外還對其工作流程和時限進行了規(guī)定。有條件的醫(yī)院可以再此基礎上成立醫(yī)務社會工作辦公室，組織醫(yī)務志愿者以導醫(yī)咨詢、門診服務、出入院隨訪、病房疏導、社區(qū)健康教育宣講等形式為患者和家屬提供醫(yī)務服務，為醫(yī)院和病人之間架起良好溝通的橋梁。

2、質(zhì)量管理辦公室

第十條醫(yī)療機構(gòu)應當制定并實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，加強對診斷、治療、護理、藥事、檢查等工作的規(guī)范化管理，優(yōu)化服務流程，提高服務水平。

醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況，及時消除隱患。

質(zhì)量管理辦公室應按照2016年11月1日起施行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和今年國家衛(wèi)健委出臺的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》要點，不斷提升質(zhì)量管理的精細化和規(guī)范化水平。同時，結(jié)合新近發(fā)布的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，加強對醫(yī)療技術特別是限制臨床應用醫(yī)療技術的質(zhì)控管理。此外，配合醫(yī)務部門按照“患者十大安全目標”和今年發(fā)布的《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》，將保障安全作為醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，堅持預防為主，系統(tǒng)優(yōu)化、全員參與、持續(xù)改進的原則，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理水平，以此保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

二 法制培訓必不可少

第九條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關懷，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。

醫(yī)療機構(gòu)應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關規(guī)范、常規(guī)的培訓，并加強職業(yè)道德教育。

醫(yī)務人員除了掌握復雜的醫(yī)療技術外，還必須了解紛繁復雜的醫(yī)療法律規(guī)范，并在此基礎上做好醫(yī)患溝通，否則將可能成為鑒定機構(gòu)及法院認定醫(yī)方過錯或加重過錯比例的依據(jù)。因此，在今后的員工入職培訓和繼續(xù)教育中，出了必須掌握的診療“技術”規(guī)范以外，必須增加診療“法律”規(guī)范，比如醫(yī)療損害責任、病歷書寫規(guī)范、知情同意告知規(guī)范等，同時加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，更好地規(guī)避醫(yī)療風險。

三 加強病案質(zhì)控和復制管理

第十六條患者有權(quán)查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。

患者要求復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。復制病歷資料時，應當有患者或者其近親屬在場。醫(yī)療機構(gòu)應患者的要求為其復制病歷資料，可以收取工本費，收費標準應當公開。

患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復制病歷資料。

之前，雖然《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》并未將病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷，但在實際操作中，醫(yī)療機構(gòu)一般僅為患者提供客觀病歷的復印，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診意見等主觀病歷一般不予復印。《條例》的最大突破在于患者可以復制“國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料”，病歷的全部資料當然包含主觀病歷。這就要求醫(yī)療機構(gòu)必須重視病歷的書寫和保管，避免成為醫(yī)療糾紛鑒定或訴訟時不利的證據(jù)。

四 這些內(nèi)容必須主動告知

第二十三條 發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其近親屬下列事項：

（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；

（二）有關病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定；

（三）有關病歷資料查閱、復制的規(guī)定。

患者死亡的，還應當告知其近親屬有關尸檢的規(guī)定。

本條例出臺之前，只有部分地方法院審判指導意見規(guī)定醫(yī)方需要主動告知病歷復制、封存、尸檢的義務。《條例》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)“應當”告知患方病歷復制、封存、尸檢的相關規(guī)定，這里的“應當”可以理解為“應當主動告知”。特別是尸檢，因其有嚴格的時間限制（死亡48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日），如果患方對死因有異議而醫(yī)方?jīng)]有告知尸檢，最終死因無法確定，鑒定機構(gòu)無法對因果關系和過錯進行鑒定，法院一般會認為是醫(yī)方的原因?qū)е聼o法認定過錯和因果關系，從而判醫(yī)方承擔賠償責任。如安徽省合肥市中級人民法院（2017）皖01民終4492號（來源：中國裁判文書網(wǎng)）在審理醫(yī)療損害責任糾紛賠償案件時，認為“醫(yī)療機構(gòu)未舉證證明其曾向***明示尸檢，也未告知尸檢的必要性和重要性，故醫(yī)療機構(gòu)對未做尸檢存在一定過錯，應承擔相應責任”。9月17日，國家衛(wèi)健委又印發(fā)了《關于做好<醫(yī)療糾紛預防和處理條例>貫徹實施工作的通知》，明確設區(qū)的衛(wèi)生健康行政部門應當定期公布尸檢機構(gòu)名單，并對尸檢機構(gòu)和專業(yè)技術人員條件進行了限定，為醫(yī)療機構(gòu)開展尸檢相關工作提供了依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)應當盡快完善相關文本模板，相關內(nèi)容做到書面告知患者和近親屬。如果患方不予確認簽字，建議錄音、錄像進行取證。

五 明確了醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)

第三十四條醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解醫(yī)療糾紛，需要進行醫(yī)療損害鑒定以明確責任的，由醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)學會或者司法鑒定機構(gòu)進行鑒定，也可以經(jīng)醫(yī)患雙方同意，由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會委托鑒定。

……

醫(yī)療損害鑒定的具體管理辦法由國務院衛(wèi)生、司法行政部門共同制定。

醫(yī)療損害鑒定是醫(yī)療糾紛處理的關鍵環(huán)節(jié)。《條例》統(tǒng)一了訴訟前階段的醫(yī)療損害鑒定制度，確定了醫(yī)學會和司法鑒定機構(gòu)從事司法損害鑒定的合法地位，建立了統(tǒng)一的專家?guī)?，明確了統(tǒng)一的鑒定標準、程序和內(nèi)容，與《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定相一致，為公平公正地處理醫(yī)療糾紛提供有效依據(jù)。目前，國家衛(wèi)生健康委、司法部正在共同制定醫(yī)療損害鑒定的具體管理辦法。

在醫(yī)療質(zhì)量體系建設中可能存在的問題

1.質(zhì)量監(jiān)控意識不強

部分醫(yī)務人員質(zhì)量監(jiān)控意識淡漠，認為醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院職能部門的事，采取“事不關己，高高掛起”的態(tài)度。

醫(yī)療質(zhì)量缺陷發(fā)生后，不是積極查找原因，設法彌補，而是千方百計推卸責任，缺乏與患者溝通的主動性與技巧性，以至醫(yī)患矛盾激化，導致醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2.醫(yī)療質(zhì)量制度落實效果有限

有關醫(yī)療質(zhì)量制度的落實，是保證醫(yī)療效果的基礎。醫(yī)院部分科室對落實醫(yī)療質(zhì)量的制度不到位，導致質(zhì)量缺陷重復出現(xiàn)。

醫(yī)生事故負責制不落實，會診制度不重視，病案討論不嚴謹，病歷書寫不規(guī)范等等，這些看起來是小事的行為，很可能對病人的生命安全造成不可彌補的影響。

3.質(zhì)量環(huán)節(jié)管理不到位

部分管理者管理方法簡單，只重視對考評指標終末質(zhì)量的檢查評估，忽略對醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)控。醫(yī)療過程管理關注的是醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能產(chǎn)生嚴重后果。

就診、入院、診斷、治療及出院幾個階段，包括基礎質(zhì)量、臨床診治工作質(zhì)量、新技術新業(yè)務質(zhì)量、專科門診工作質(zhì)量、醫(yī)技工作診斷質(zhì)量、藥品器材供應保障質(zhì)量、醫(yī)療缺陷管理質(zhì)量等，都是醫(yī)療事故多發(fā)的高危區(qū)，對于這些醫(yī)療方面的的管理，我們的經(jīng)營者時時刻刻都不能輕易忽視。

4.質(zhì)量評價指標有誤差

利用醫(yī)療質(zhì)量評價指標進行質(zhì)量管理是目前應用最多的質(zhì)量評價方法。醫(yī)療質(zhì)量評價的主要目的，是要幫助各醫(yī)療機構(gòu)準確了解醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀、變化趨勢。

目前我國的醫(yī)療質(zhì)量評價體系存在指標分類粗放，評價難以體現(xiàn)科學性問題。在手術死亡率的統(tǒng)計和風險評估、臨床好轉(zhuǎn)治愈率、急診病人搶救成功率等等方面，沒有形成統(tǒng)一的衡量指標。

不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、不同的科室自有一套指標。這種指標誤差，很容易給醫(yī)生在進行判斷的時候造成困難，不易于醫(yī)院之間的橫向比較。

完善的醫(yī)療質(zhì)量提高體系從這里做起

1.通過改變觀念來強化醫(yī)生的質(zhì)量意識

哲學上有一句話：社會存在決定社會意識，社會意識反映社會存在。正是由于醫(yī)院存在部分醫(yī)務人員質(zhì)量監(jiān)管意識淡漠的現(xiàn)象，才會讓更多的醫(yī)生覺得偶爾醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不到位不是很重要的事情。他們的這種意識又主導了他們的行為，導致質(zhì)量監(jiān)管越來越疏漏。

面對這種現(xiàn)象，醫(yī)院要及時遏制這種思想的泛濫，要運用多種方式、多種途徑，加強對醫(yī)護人員的質(zhì)量教育，使其牢固樹立質(zhì)量第一的理念，形成人人重視質(zhì)量的良好局面。

醫(yī)院領導要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的首要工作來抓，制訂質(zhì)量管理計劃、目標、規(guī)定和措施，并抓好落實。

2.通過人才引進來提供醫(yī)療質(zhì)量保障

醫(yī)院要根據(jù)各個科室的需求，采取靈活政策，鼓勵優(yōu)秀臨床醫(yī)生報考研究生入學深造，大膽引進急需的專業(yè)人才，并為人才成長營造良好的人文與學術環(huán)境。

對臨床醫(yī)務人員，主要是開展崗位訓練活動，抓好“三基三嚴”的訓練和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)；有目的、有計劃的請國內(nèi)外知名專家講授新理念、新技術、新設備，使醫(yī)院緊跟國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展前沿。

3.通過健全監(jiān)督機制來管控醫(yī)療質(zhì)量

健全的監(jiān)督機制是管控醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)和途徑。是每一個醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量評估時的有利證據(jù)。

這種監(jiān)督，可以通過醫(yī)院其他相關科室，相互檢查，然后進行反饋的方式達到監(jiān)督的目的。設立院長代表、醫(yī)德醫(yī)風投訴箱等形式暢通的投訴渠道，定期召開傷病員座談會，自覺接受患者、部隊和社會的監(jiān)督。

另還有信息化監(jiān)控機制，運用病歷質(zhì)控、合理用藥、感控監(jiān)控、缺陷管理、醫(yī)德醫(yī)風評價等系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量進行實時、不間斷的監(jiān)控；隨訪監(jiān)督機制，每月通過住院隨訪登記問卷調(diào)查等形式，對出院病人進行隨訪，及時收集意見和建議。

4.通過統(tǒng)一質(zhì)量評價標準來抓好考評管理

醫(yī)院應該建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量評估標準，打破地區(qū)、醫(yī)院、科室之間的質(zhì)量評價壁壘。可以借鑒國際上統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量評價標準，根據(jù)中國醫(yī)療行業(yè)的實際情況做部分增改，將手術治愈率、臨床好轉(zhuǎn)率、門診治愈率的評價細節(jié)化處理。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要切實發(fā)揮作用，突出重點環(huán)節(jié)、重點病人、重點操作，不間斷地進行監(jiān)督檢查；定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會、病歷討論會等，研究分析醫(yī)療工作中存在的問題，及時拿出解決辦法。

對于普遍性的問題要盡快形成?？浦贫取⒊Ｒ?guī)，以促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進；醫(yī)院要對各項規(guī)章制度落實情況進行檢查，定期講評分析。