隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)院就診人群的主要群體。全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，加上醫(yī)保管理局不斷出臺(tái)的政策，在給醫(yī)院帶來(lái)機(jī)遇的同時(shí)也給醫(yī)保管理部門(mén)帶來(lái)許多挑戰(zhàn)。醫(yī)院績(jī)效必然要適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革，而不是刺激增收導(dǎo)致醫(yī)?？劭?、罰款，應(yīng)建立精細(xì)、精準(zhǔn)的績(jī)效激勵(lì)約束機(jī)制，追求提質(zhì)增效。

2013年中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)于組織制定了《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）?！兑?guī)范》要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門(mén)相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。

據(jù)調(diào)查，截至2018年以前，95%醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理委員會(huì)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室普遍已經(jīng)成為獨(dú)立的職能科室，與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部平行，醫(yī)保辦公室管理職能得到院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室的重視，由控費(fèi)管理向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理延伸。

影響醫(yī)保管理績(jī)效的因素

1. 醫(yī)院缺乏醫(yī)保管理人才

隨著醫(yī)保政策的不斷健全，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)擴(kuò)大，許多醫(yī)院還未趕上醫(yī)保制度快速發(fā)展的步伐。醫(yī)務(wù)人員除了要掌握基礎(chǔ)的臨床知識(shí)外，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)了解最新醫(yī)保政策，才不會(huì)在日常工作中違規(guī)相關(guān)政策。同時(shí)，作為醫(yī)院配備的醫(yī)保管理人員，還要系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理的相關(guān)知識(shí)和技能。

2. 醫(yī)保成本管理難度大

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算內(nèi)容不全，核算方法不統(tǒng)一，各項(xiàng)目成本、病種成本核算難一進(jìn)行，各單位核算的成本結(jié)果缺乏可比性。

3. 付費(fèi)方式的改變

DRGs的實(shí)施從后支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)支付方式，給費(fèi)用質(zhì)量控制和病患成本控制帶來(lái)較大影響。

4. 病人自主選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

現(xiàn)如今醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大規(guī)模增長(zhǎng)，給病患帶來(lái)更多選擇權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)激烈的競(jìng)爭(zhēng)也影響到醫(yī)保管理績(jī)效的結(jié)果。

5. 市場(chǎng)主體結(jié)構(gòu)改變的影響

第三方付費(fèi)的介入，醫(yī)療市場(chǎng)主體從原來(lái)的供需方變?yōu)獒t(yī)院、病患和第三方付費(fèi)者組成。形成醫(yī)院對(duì)病患占主體地位，第三方付費(fèi)者對(duì)醫(yī)院占主體地位。

提升醫(yī)保管理績(jī)效的方法

1、配備醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)人員

建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)，要求其工作者具備一定醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)保管理技能。結(jié)合醫(yī)院自身戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展情況，制定完善的管理制度和績(jī)效考核制度，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。

2、加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)溝通及協(xié)調(diào)

醫(yī)院醫(yī)保工作除了涉及臨床、醫(yī)技科室外，還涉及醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部、藥劑和信息設(shè)備中心等一系列有關(guān)部門(mén)，需要“全院一盤(pán)棋”，形成統(tǒng)一配合，相互促進(jìn)的醫(yī)保工作機(jī)制。

3、占領(lǐng)醫(yī)保病人市場(chǎng)份額

醫(yī)院提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，除了硬件設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)水平之外，在同行中提升服務(wù)價(jià)格比優(yōu)勢(shì)也是有效手段。通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)保管理服務(wù)于各類(lèi)參保者，以“安全、有效、方便”的醫(yī)療服務(wù)觀念方便各位病患的就診過(guò)程。

4、確保質(zhì)量的監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)保管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)保患者診療進(jìn)行每月監(jiān)督，采用隨機(jī)抽查和針對(duì)檢查相結(jié)合方式。對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)異常的科室進(jìn)行調(diào)查，分析其費(fèi)用增長(zhǎng)原因，嚴(yán)格控制不合理的費(fèi)用收支要在確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，為患者選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的治療方案。