摘要：DRG/DIP支付方式改革引領(lǐng)，公立醫(yī)院績效國考推動(dòng)“公益性”回歸，疫情防控運(yùn)營成本大增，經(jīng)濟(jì)收入不確定性影響患者就醫(yī)，醫(yī)務(wù)人員績效減少或增幅下降積極性受到影響，五重壓力倒逼，醫(yī)院粗放式規(guī)?！霸鍪铡庇龅健疤旎ò濉逼款i，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)“壓力山大”，賦能醫(yī)院績效考核“指揮棒”發(fā)力，推動(dòng)醫(yī)院精益運(yùn)營績效管理“變革升級”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
關(guān)鍵詞：五重壓力 DRG/DIP 績效國考 公益性 運(yùn)營管理 績效考核
與院領(lǐng)導(dǎo)和績效辦（運(yùn)營辦、財(cái)務(wù)部門）人員溝通交流，倍感各家醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營“壓力山大”，醫(yī)院可支配資金的有限性與醫(yī)務(wù)人員對績效期望的無限性矛盾日益突出，醫(yī)院寄希望通過績效改革，化解醫(yī)院目前面對的壓力?？冃У降兹绾巫兏?？成為各家醫(yī)院非常關(guān)注的焦點(diǎn)。
一、醫(yī)院面對“五重壓力”
第一重壓力，DRG/DIP付費(fèi)改革影響醫(yī)院“錢袋子”。
國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確提出，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。伴隨著DRG/DIP支付方式改革落地推行，2022年1-9月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）同比增長5.5%，醫(yī)院收入2位數(shù)高速增長的“黃金時(shí)代”將一去不復(fù)返，必然要與醫(yī)?；鹗杖朐龇噙m應(yīng)，預(yù)示著醫(yī)院收入進(jìn)入平穩(wěn)的增幅時(shí)期。
DRG/DIP支付方式改革與按照項(xiàng)目后付費(fèi)不同，采取的是區(qū)域總額預(yù)算前提下，通過DRG/DIP病種權(quán)重/分值標(biāo)化和費(fèi)率/點(diǎn)值浮動(dòng)，確保醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控不穿底。充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部之間的“內(nèi)部人控制競爭”機(jī)制，醫(yī)保預(yù)算由“分蛋糕”變成了“搶蛋糕”，失去了醫(yī)?！胺值案狻钡谋Ｗo(hù)傘，“搶蛋糕”靠實(shí)力和競爭力，對于醫(yī)院來說挑戰(zhàn)無比。加之醫(yī)保飛檢，醫(yī)院不規(guī)范的收入空間大幅縮減。
第二重壓力，公立醫(yī)院績效國考推動(dòng)“公益性”回歸。
國務(wù)院《關(guān)于三級公立醫(yī)院績效考核的指導(dǎo)意見》明確，各地要形成部門工作合力，將績效考核結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，與醫(yī)院評審評價(jià)、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評優(yōu)評先工作緊密結(jié)合，作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。人社部等五部門《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號(hào)）明確提出，等文件精神，制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評價(jià)體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)等內(nèi)容納入考核指標(biāo)。綜合考慮職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、運(yùn)行績效、成本控制、長期債務(wù)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。
公立醫(yī)院績效國考推動(dòng)“公益性”轉(zhuǎn)型，績效國考成績直接影響到醫(yī)院的“面子”，工資總額以及醫(yī)?；鹬Ц兜摹捌弊印?，還影響到醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和等級評審的“路子”，甚至影響到領(lǐng)導(dǎo)“帽子”。
第三重壓力，經(jīng)濟(jì)收入不確定影響患者就醫(yī)。
連續(xù)三年的疫情，人民群眾的經(jīng)濟(jì)收入受到影響，醫(yī)療消費(fèi)需求受到抑制，醫(yī)院的門診量和住院量下降，醫(yī)院增收遇到社會(huì)環(huán)境的影響，增幅開始下降。
第四重壓力，醫(yī)務(wù)人員績效減少或增幅下降積極性受到影響。
由于疫情的影響，醫(yī)院患者的下降，導(dǎo)致醫(yī)院收入下滑，防疫防控導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度加大，許多醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的績效不增反降，醫(yī)務(wù)人員的積極性發(fā)揮受到影響。
第五重壓力，醫(yī)院虧損擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)壓力山大。
疫情防控導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營成本大增，醫(yī)院管理的粗放等多種因素影響，導(dǎo)致醫(yī)院虧損持續(xù)增加，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力山大。
二、現(xiàn)行績效核算方式與醫(yī)改新時(shí)代“不適宜”
現(xiàn)行的主要績效方式，主要激勵(lì)導(dǎo)向是“多做項(xiàng)目多收入”才能多得，不做項(xiàng)目醫(yī)保不買單，節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用也不獎(jiǎng)勵(lì)，與按照項(xiàng)目后付費(fèi)相適應(yīng)。面對DRG/DIP醫(yī)改新時(shí)代，DRG/DIP支付方式采取“預(yù)付費(fèi)”，改變了按照項(xiàng)目付費(fèi)方式，通過區(qū)域預(yù)算與病種（組）相結(jié)合確定了支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用超出這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，超過部分醫(yī)院就要自己消化，結(jié)余作為醫(yī)院的收益?，F(xiàn)行的績效核算方式明顯“不適宜”。分析一下兩種模式的激勵(lì)原理就可以清楚。
成本核算結(jié)余提成績效公式=（醫(yī)療項(xiàng)目收入-成本費(fèi)用）×提取比例
從公式可以看出，一般情況下提取比例是醫(yī)院統(tǒng)一制定，科室與醫(yī)生要獲得較好的績效工資，要么增加收入要么減少成本費(fèi)用支出，成本費(fèi)用各家醫(yī)院計(jì)算有所不同，成本費(fèi)用范圍越大，對科室增加收入的驅(qū)動(dòng)力越大，提取比例越大對科室增收節(jié)支的激勵(lì)作用越大。
醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）計(jì)算績效公式=∑醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目點(diǎn)值-成本費(fèi)用
從公式可以看出，項(xiàng)目點(diǎn)值模式，糾偏了部分醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)值不能體現(xiàn)，規(guī)避了與收入掛鉤的政策風(fēng)險(xiǎn)，其激勵(lì)的實(shí)質(zhì)依然是多做項(xiàng)目才能多收入。
中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革指導(dǎo)意見》（2020年2月25日）明確要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
三、醫(yī)院績效管理如何“迭代升級”
醫(yī)院面對“五重壓力”，內(nèi)部績效管理如何“迭代升級”？才能適應(yīng)醫(yī)改新時(shí)代，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，成為擺在醫(yī)院面前繞不過去的“坎”。
1、績效工資總額如何預(yù)算？
政府對公立醫(yī)院實(shí)行工資總額管理，扣除發(fā)放的基本工資，就是績效總額。按照人社部等五部門《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號(hào)）文件規(guī)定，允許扣除各項(xiàng)基金“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。也就是說醫(yī)院績效工資預(yù)算有固定預(yù)算和彈性預(yù)算兩部分。
績效工資固定預(yù)算=政府規(guī)定的工資總額-基本工資總額
績效工資彈性預(yù)算=（醫(yī)療服務(wù)收入-規(guī)定的各項(xiàng)基金提?。量冃岜?/p>
在醫(yī)院績效工資預(yù)算過程中，結(jié)合上年實(shí)際發(fā)放績效工資水平，還要與業(yè)務(wù)量、收入、結(jié)余細(xì)化對應(yīng)，詳細(xì)做出明細(xì)的績效預(yù)工資預(yù)算，主要方法包括：
（1）業(yè)務(wù)量標(biāo)化法
業(yè)務(wù)量標(biāo)化績效工資預(yù)算=（門診人次+出院人次×當(dāng)量系數(shù)）×績效點(diǎn)值
當(dāng)量系數(shù)：參考住院人次與門診人次當(dāng)量比值關(guān)系確定。
績效點(diǎn)值：按照上年績效總額或績效工資固定預(yù)算，參考上年醫(yī)院業(yè)務(wù)量測算。
（2）醫(yī)務(wù)性有效收入比例法
醫(yī)務(wù)性有效收入績效工資預(yù)算=醫(yī)院醫(yī)務(wù)性有效收入×績效占比
績效占比：參考上年績效實(shí)際占比，或按照績效工資固定預(yù)算占預(yù)算醫(yī)務(wù)性有效收入占比測算。
（3）人員經(jīng)費(fèi)占支出比法
人員經(jīng)費(fèi)（績效工資）占支出比法=業(yè)務(wù)支出×人員經(jīng)費(fèi)（績效工）占比
人員績效工資占比：按照上年績效工資實(shí)際占比，或按照績效工資篤定預(yù)算占比測算。
（4）結(jié)余比例法
結(jié)余比例法=（醫(yī)院收支結(jié)余-醫(yī)院績效工資--規(guī)定的各項(xiàng)基金提?。量冃岜?/p>
注意結(jié)余計(jì)算方式，需要扣除績效工資測算。
2、績效工資預(yù)算如何合理規(guī)劃與公平性分配
有了績效工資總額預(yù)算，就需要合理規(guī)劃，總績效蛋糕如何在“醫(yī)護(hù)技輔行后”公平性分配。
（1）績效工資預(yù)算合理規(guī)劃
在醫(yī)院績效工資總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)行績效工資預(yù)算合理性規(guī)劃，主要需要考慮的因素包括，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌績效、管理績效和單項(xiàng)梯度績效，剩余金額作為常規(guī)績效。
（2）績效工資公平性分配
績效工資公平性分配，是譽(yù)方醫(yī)管原創(chuàng)探索出來的，按照價(jià)值學(xué)說，結(jié)合科室價(jià)值系數(shù)、崗位價(jià)值系數(shù)和個(gè)人資歷系數(shù)，測算“醫(yī)護(hù)技輔行后”各職系分配系數(shù)和分配比例。
（3）績效工資預(yù)算單價(jià)測算
結(jié)合各個(gè)職系的績效工資預(yù)算，核算各職系的積分總數(shù)，測算績效工資預(yù)算單價(jià)。
各職系績效工資預(yù)算單價(jià)=各職系績效工資預(yù)算/各職系積分總數(shù)
3、整合型多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績效框架
績效工資設(shè)計(jì)接下來就是需要設(shè)計(jì)各職系的積分指標(biāo)，整合醫(yī)院管理的多維度，選擇價(jià)值指標(biāo)，對每個(gè)積分指標(biāo)進(jìn)行賦分，采取加分與減分方法，開展壓力測試工作。以臨床科室為例：
臨床科室積分績效框架=門診績效積分指標(biāo)（門診業(yè)務(wù)量勞動(dòng)效率積分+醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)積分+中醫(yī)特色積分+日間手術(shù)積分+下轉(zhuǎn)患者積分+其他積分）×門診積分績效點(diǎn)值×門診KPI考核得分+住院積分指標(biāo)（住院業(yè)務(wù)量勞動(dòng)效率積分+醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)積分+中醫(yī)特色積分+手術(shù)級別積分+DRG/DIP權(quán)重/分值積分+下轉(zhuǎn)患者積分+其他積分）×住院積分績效點(diǎn)值×門診KPI考核得分+成本控制貢獻(xiàn)×成本率考核±單項(xiàng)梯度激勵(lì)績效
4、DRG/DIP成本核算控制與學(xué)科建設(shè)
基于DRG/DIP支付方式改革，加快“多做項(xiàng)目多收入”才能多得的績效激勵(lì)導(dǎo)向，向“控費(fèi)降本提質(zhì)增效”價(jià)值激勵(lì)轉(zhuǎn)型，譽(yù)方醫(yī)管在較早推行譽(yù)方病種疑難風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的基礎(chǔ)上，與DRG/DIP支付方式改革相契合，探索出“DRG/DIP”有效醫(yī)療和醫(yī)技權(quán)重/分值激勵(lì)模式，推動(dòng)績效置換，把不合理的藥品和耗材降下來，把醫(yī)療服務(wù)能力提升上去。
譽(yù)方醫(yī)管采取大數(shù)據(jù)信息技術(shù)為支撐，以參數(shù)分配法為主線，集制造成本法與完全成本為一體，實(shí)現(xiàn)高度業(yè)財(cái)?shù)娜诤希?DRG/DIP成本核算結(jié)果產(chǎn)出為藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療全成本，核算分析DRG/DIP邊際結(jié)余貢獻(xiàn)、直接結(jié)余貢獻(xiàn)、毛結(jié)余貢獻(xiàn)和凈結(jié)余貢獻(xiàn)，通過經(jīng)濟(jì)價(jià)值與臨床價(jià)值（CMI）、社會(huì)價(jià)值、品牌價(jià)值和患者價(jià)值綜合分析，確定醫(yī)院及科室戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適宜病種和劣勢病種，績效實(shí)行精準(zhǔn)激勵(lì)，促進(jìn)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和學(xué)科建設(shè)能力提升，順應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)改新時(shí)代。
5、績效工資二次分配如何精準(zhǔn)激勵(lì)
績效工資不僅需要關(guān)注初次分配，更要關(guān)注二次再分配，績效敏感度高、關(guān)注性強(qiáng)，對于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的績效至關(guān)重要，因此，從醫(yī)院層面上，要做好績效工資二次分配的頂層設(shè)計(jì)，對于科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長，通過設(shè)計(jì)管理績效，與綜合目標(biāo)管理相配套，設(shè)計(jì)與主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制相契合的績效，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師的主觀能動(dòng)性和積極性，充分體現(xiàn)“多勞多得和優(yōu)績優(yōu)酬”。
總之，醫(yī)院績效管理面對“五重壓力”，對績效方案設(shè)計(jì)提出了前所未有的挑戰(zhàn)，績效改革涉及到醫(yī)院的和諧穩(wěn)定和安寧， 需要全面綜合的考慮，績效沒有“一招鮮”，“量體裁衣”個(gè)性化設(shè)計(jì)才最有道理，價(jià)值激勵(lì)才可以促使醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)。
